[vc_row 0=””][vc_column 0=”” offset=”vc_hidden-lg vc_hidden-md”][vc_raw_html 0=””]PGNlbnRlcj48YSBjbGFzcz0ic2hpZnRuYXYtdG9nZ2xlIHNoaWZ0bmF2LXRvZ2dsZS1idXR0b24iIGRhdGEtc2hpZnRuYXYtdGFyZ2V0PSJzaGlmdG5hdi1tYWluIj48aSBjbGFzcz0iZmEgZmEtYmFycyI+PC9pPiBUYWJsZSBvZiBDb250ZW50cyA8L2E+PC9jZW50ZXI+[\/vc_raw_html][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_custom_heading text=”Cytologie respiratoire” font_container=”tag:h1|text_align:center” use_theme_fonts=”yes”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row el_id=”acknowledgements”][vc_column width=”2\/3″][vc_column_text]<\/p>\n
INTRODUCTION <\/p>\n
Le recours \u00e0 des m\u00e9thodes cytologiques pour le diagnostic du cancer du poumon rev\u00eat un int\u00e9r\u00eat historique car, pour la premi\u00e8re fois, on s’est rendu compte qu’une tumeur maligne pouvait \u00eatre diagnostiqu\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 l’examen des cellules desquam\u00e9es. En 1845, Donne et Walsh ont, chacun de leur c\u00f4t\u00e9, not\u00e9 la pr\u00e9sence de cellules respiratoires desquam\u00e9es dans les expectorations. En 1919, Hamplen a, pour la premi\u00e8re fois, diagnostiqu\u00e9 un cancer du poumon chez une population importante de patients, avec 13 cas sur 25 correctement diagnostiqu\u00e9s. Apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es d’inactivit\u00e9, la cytologie pulmonaire a connu une p\u00e9riode de d\u00e9veloppement rapide dans les ann\u00e9es 1970 et 1980, en particulier lorsque la cytoponction \u00e0 l’aiguille fine a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e comme alternative \u00e0 la biopsie pulmonaire \u00e0 ciel ouvert ou \u00e0 la biopsie transbronchique pour le diagnostic de tumeurs pulmonaires malignes et d’affections pulmonaires infectieuses et inflammatoires. Au cours de cette p\u00e9riode, des avanc\u00e9es techniques dans le domaine de la radiologie ont permis la radiographie de petites l\u00e9sions et la biopsie guid\u00e9e par aspiration, ainsi que l’am\u00e9lioration des bronchoscopes. <\/p>\n
Au cours des 40 derni\u00e8res ann\u00e9es, la valeur de la cytologie respiratoire dans le diagnostic des maladies infectieuses et inflammatoires est devenue \u00e9vidente, en particulier dans les ann\u00e9es 1980. En effet, l’\u00e9mergence du Syndrome Immunod\u00e9ficitaire Acquis et le recours \u00e0 la chimioth\u00e9rapie immunosuppressive lourde ont rendu le patient sensible aux infections (par exemple, pneumonie \u00e0 Pneumocystis Carinii et Aspergillus) d\u00e9sormais faciles \u00e0 diagnostiquer gr\u00e2ce \u00e0 l’examen d’un \u00e9chantillon respiratoire.<\/p>\n
Techniques d’\u00e9chantillonnage<\/strong> Toutes ces techniques donnent d’excellents r\u00e9sultats. Le choix d\u00e9pend des pr\u00e9f\u00e9rences du m\u00e9decin, de l’\u00e9tat du patient, du site de la l\u00e9sion et d’autres facteurs. La morphologie des cellules obtenues \u00e0 l’aide des diff\u00e9rentes techniques est relativement similaire. En revanche, il existe d’importantes diff\u00e9rences associ\u00e9es \u00e0 la conservation des cellules et au traitement des \u00e9chantillons. Par exemple, la sensibilit\u00e9 de la d\u00e9tection du cancer du poumon est diff\u00e9rente selon qu’il s’agit d’expectorations fra\u00eechement \u00e9tal\u00e9es et fix\u00e9es ou d’expectorations m\u00e9lang\u00e9es. En effet, les artefacts dus au m\u00e9lange m\u00e9canique de l’\u00e9chantillon compliquent la d\u00e9tection du carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 petites cellules et de l’ad\u00e9nocarcinome. Ce m\u00e9lange rompt les fragments cellulaires et d\u00e9tache des cellules les vacuoles contenant de la mucine, compliquant ainsi le diagnostic d’ad\u00e9nocarcinome. La fixation affecte le diam\u00e8tre nucl\u00e9aire et la qualit\u00e9 de coloration de la chromatine nucl\u00e9aire. Par exemple, dans le cas du carcinome \u00e0 petites cellules, les noyaux sont plus grands et plus v\u00e9siculaires dans les \u00e9chantillons recueillis par brossage ou cytoponction \u00e0 l’aiguille par rapport aux \u00e9chantillons d’expectorations. Les m\u00e9thodes en milieu liquide sont de plus en plus utilis\u00e9es pour le recueil et le traitement des \u00e9chantillons. Ces m\u00e9thodes sont associ\u00e9es \u00e0 des artefacts uniques que le cytologiste doit prendre en compte. <\/p>\n Sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 de la cytologie respiratoire pour le diagnostic de cancer<\/strong> Des \u00e9tudes comparatives ont \u00e9valu\u00e9 la sensibilit\u00e9 relative du lavage\/brossage endobronchique avec biopsie. Naryshkin et al ont d\u00e9crit 224 cas parmi lesquels 75 % ont \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement mis en corr\u00e9lation. Pour le reste, la biopsie et la cytologie ont permis d’\u00e9tablir un diagnostic dans des proportions relativement \u00e9gales, ce qui a amen\u00e9 les auteurs \u00e0 conclure qu’un diagnostic sp\u00e9cifique \u00e9tait plus souvent obtenu \u00e0 partir de la combinaison cytologie\/biopsie plut\u00f4t qu’\u00e0 partir d’une m\u00e9thode seule. La sp\u00e9cificit\u00e9 indique le nombre de fois o\u00f9 une tumeur maligne est r\u00e9ellement pr\u00e9sente quand un diagnostic de malignit\u00e9 est rendu. Elle montre en outre si la cytologie parvient \u00e0 pr\u00e9dire les types histologiques classiques de malignit\u00e9. Afin d’\u00e9viter les diagnostics faussement positifs de tumeur maligne, il faut prendre en compte les caract\u00e9ristiques morphologiques nucl\u00e9aires normalement appliqu\u00e9es aux tumeurs malignes. Dans les grandes s\u00e9ries, le taux de faux positifs dus \u00e0 des formes atypiques de m\u00e9taplasie, \u00e0 des ph\u00e9nom\u00e8nes r\u00e9actionnels et des r\u00e9parations est compris entre 0 et 2 %. <\/p>\n La corr\u00e9lation entre diff\u00e9rents types d’\u00e9chantillons pulmonaires constitue un aspect critique de la sp\u00e9cificit\u00e9. Des comparaisons peuvent \u00eatre \u00e9tablies parmi les expectorations, les \u00e9chantillons cytologiques endobronchiques, les mat\u00e9riels recueillis par cytoponction \u00e0 l’aiguille fine et les mat\u00e9riels histologiques. Dans une \u00e9tude importante conduite par Johnston, la pr\u00e9diction du type histologique de cancer primitif du poumon \u00e0 partir des expectorations et mat\u00e9riels endobronchiques a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e au diagnostic histologique. Le taux de concordance a \u00e9t\u00e9 de 85 % avec le carcinome \u00e9pidermo\u00efde, de 79 % avec l’ad\u00e9nocarcinome, de 30 % avec le carcinome ad\u00e9no-\u00e9pidermo\u00efde, de 30 % avec le carcinome \u00e0 grandes cellules et de 93 % avec le carcinome \u00e0 petites cellules. Comme je l’ai pr\u00e9c\u00e9demment mentionn\u00e9, l’\u00e9chantillonnage variable de diff\u00e9rentes zones d’une tumeur explique en grande partie la mauvaise corr\u00e9lation entre les diagnostics cytologiques et histologiques. On note heureusement un taux de corr\u00e9lation relativement \u00e9lev\u00e9 entre les diagnostics cytologiques et histologiques de carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 petites cellules, ce facteur \u00e9tant important pour la s\u00e9lection d’un traitement.<\/p>\n Cytologie respiratoire normale<\/strong> Un \u00e9chantillon respiratoire contient normalement des cellules \u00e9pith\u00e9liales prismatiques cili\u00e9es et non cili\u00e9es, des macrophages, des cellules \u00e9pith\u00e9liales provenant des bronchioles terminales et des cellules inflammatoires. Le nombre et la proportion de cellules d\u00e9pendent du type d’\u00e9chantillon et de la maladie sous-jacente.<\/p>\n Les cellules \u00e9pith\u00e9liales peuvent pr\u00e9senter un ph\u00e9nom\u00e8ne r\u00e9actionnel significatif en r\u00e9ponse \u00e0 une l\u00e9sion due \u00e0 une infection, une radioth\u00e9rapie ou une chimioth\u00e9rapie. Par cons\u00e9quent, la cytom\u00e9galie, l’augmentation de la taille nucl\u00e9aire et les changements chromatiniens doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s dans le contexte des ant\u00e9c\u00e9dents du patient. <\/p>\n Infections des voies respiratoires<\/strong> Les organismes suivants sont responsables d’infections et sont couramment identifi\u00e9es par la cytologie : Aspergillus , Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Mucormycose (MUCORMYCOSE) et Blastomyces dermatiditis.<\/em> <\/p>\n Principales caract\u00e9ristiques morphologiques du cancer du poumon<\/strong> Carcinome \u00e9pidermo\u00efde<\/strong><\/em> Les caract\u00e9ristiques cytoplasmiques permettent de d\u00e9terminer la pr\u00e9sence d’une diff\u00e9rentiation malpighienne. Parmi ces crit\u00e8res, citons une bordure anguleuse, une coloration orange ou basophile profonde de la k\u00e9ratine cytoplasmique, ainsi que des filaments de k\u00e9ratine autour du diam\u00e8tre externe de la cellule. <\/p>\n Les caract\u00e9ristiques nucl\u00e9aires permettent d’identifier les cellules malignes. La taille nucl\u00e9aire est augment\u00e9e, et l’on peut observer des fentes profondes, des angles saillants ou des crevasses. L’\u00e9paisseur de l’enveloppe nucl\u00e9aire est irr\u00e9guli\u00e8re. La chromatine peut former une motte irr\u00e9guli\u00e8re ou \u00eatre si dense que le noyau est opaque. Lorsqu’ils sont pr\u00e9sents, les nucl\u00e9oles sont g\u00e9n\u00e9ralement multiples et de forme irr\u00e9guli\u00e8re. <\/p>\n Certaines affections b\u00e9nignes peuvent imiter un carcinome \u00e9pidermo\u00efde du poumon. Quand l’\u00e9pith\u00e9lium m\u00e9taplasique est irrit\u00e9 par une chimioth\u00e9rapie, une r\u00e9dioth\u00e9rapie ou des conditions inflammatoires (ex. infection \u00e0 Aspergillus, infarctus pulmonaire), les cellules m\u00e9taplasiques peuvent ressembler \u00e0 des cellules n\u00e9oplasiques. Le carcinome \u00e9pidermo\u00efde mal diff\u00e9renci\u00e9 peut \u00eatre difficile \u00e0 distinguer d’autres cancers mal diff\u00e9renci\u00e9s (du poumon ou d’autres sites m\u00e9tastatiques).<\/p>\n Ad\u00e9nocarcinome<\/strong><\/em> Dans l’ad\u00e9nocarcinome, les noyaux sont g\u00e9n\u00e9ralement ronds, de taille et de forme relativement uniformes par rapport au carcinome \u00e9pidermo\u00efde. La chromatine est v\u00e9siculaire et les nucl\u00e9oles, lorsqu’ils sont pr\u00e9sents, se trouvent g\u00e9n\u00e9ralement au centre du noyau. <\/p>\n L’ad\u00e9nocarcinome peut prendre naissance dans l’\u00e9pith\u00e9lium bronchiolaire terminal. Ces tumeurs, \u00e9galement appel\u00e9es carcinome bronchiolo-alv\u00e9olaire, ont des traits cliniques et morphologiques caract\u00e9ristiques. <\/p>\n D’un point de vue morphologique, les cellules sont remarquables par leur uniformit\u00e9. Elles sont rondes, approximativement de la taille d’un macrophage pulmonaire et dispos\u00e9es en p\u00e9tales de fleurs. La chromatine nucl\u00e9aire est pale, presque claire, et les cellules ont un nucl\u00e9ole pro\u00e9minent, rond, situ\u00e9 au centre. Les ph\u00e9nom\u00e8nes r\u00e9actionnels provoqu\u00e9s par l’infarctus pulmonaire dans les cellules bronchiolaires terminales peuvent \u00e0 tort \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s comme un signe de carcinome bronchiolo-alv\u00e9olaire.<\/p>\n Carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 grandes cellules<\/strong><\/em> Carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 petites cellules<\/strong><\/em> Le diagnostic diff\u00e9rentiel de carcinome \u00e0 petites cellules inclut : hyperplasie des cellules de r\u00e9serve, mucus \u00e9pais, lymphocytes et autres tumeurs \u00e0 petites cellules. L’hyperplasie des cellules de r\u00e9serve repr\u00e9sente, de loin, le probl\u00e8me le plus courant. Ces cellules se trouvent normalement le long de la membrane basale de l’\u00e9pith\u00e9lium, o\u00f9 elles servent de prog\u00e9niteurs aux cellules \u00e9pith\u00e9liales bronchiques. L’irritation des voies a\u00e9riennes stimule la prolif\u00e9ration des cellules de r\u00e9serve. Plusieurs crit\u00e8res permettent l’indentification correcte des cellules de r\u00e9serve : leur taille correspond approximativement \u00e0 celle d’un petit lymphocyte, chromatine dense non “poivre et sel” et micronucl\u00e9oles du carcinome \u00e0 petites cellules. Elles se trouvent presque toujours dans des groupes serr\u00e9s. Enfin, les cellules si\u00e9geant dans un groupe pr\u00e9sentent des limites marqu\u00e9es sans le moulage nucl\u00e9aire extr\u00eame qui caract\u00e9rise le carcinome \u00e0 petites cellules.<\/p>\n
\nCinq techniques permettent principalement d’obtenir un mat\u00e9riel cellulaire pour le diagnostic du cancer du poumon, la plus ancienne et la plus fondamentale \u00e9tant le recueil des expectorations d\u00e9pendant de la desquamation spontan\u00e9e des cellules. Parmi les techniques bronchoscopiques, on trouve le lavage endobronchique, le brossage endobronchique et le lavage bronchiolo-alv\u00e9olaire. Enfin, des techniques de cytoponction \u00e0 l’aiguille peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 travers la paroi thoracique sous guidage radiographique ou pendant une bronchoscopie. <\/p>\n
\n\t\tLe cancer du poumon repr\u00e9sente un probl\u00e8me sanitaire important dans le monde entier. Rien qu’aux \u00c9tats-Unis, 45 millions de fumeurs et 45 millions d’anciens fumeurs sont \u00e0 risque. Pour r\u00e9duire la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 cette maladie, il faut donc l’identifier d\u00e8s sa phase initiale. Lorsque la cytologie pulmonaire est employ\u00e9e \u00e0 des fins diagnostiques, sa pr\u00e9cision (y compris sa sensibilit\u00e9 et sa sp\u00e9cificit\u00e9) doit \u00eatre comprise. La sensibilit\u00e9 d\u00e9crit la fr\u00e9quence \u00e0 laquelle une m\u00e9thode cytologique permet d’identifier avec pr\u00e9cision un cancer du poumon. En g\u00e9n\u00e9ral, un diagnostic cytologique sans \u00e9quivoque de cancer peut \u00eatre \u00e9tabli dans environ 50 % des \u00e9chantillons d’expectorations et 65 % des brossages ou lavages endobronchiques. La sensibilit\u00e9 de la cytoponction \u00e0 l’aiguille fine, en particulier lorsqu’elle est scanoguid\u00e9e, est nettement sup\u00e9rieure (presque 90 %). L’analyse la plus compl\u00e8te de cette m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre du programme College of American Pathologists Q-probe Quality Assurance Program. Dans cette \u00e9tude portant sur 13 094 \u00e9chantillons pulmonaires pr\u00e9lev\u00e9s par 436 \u00e9tablissements, la sensibilit\u00e9 de la cytoponction \u00e0 l’aiguille fine a \u00e9t\u00e9 de 89 %, la sp\u00e9cificit\u00e9 de 96 %, la valeur pr\u00e9dictive positive de 99 % et la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de 70 %. Enfin, les taux de faux positifs et de faux n\u00e9gatifs ont \u00e9t\u00e9 de respectivement 0,8 % et 8 %. Les faux n\u00e9gatifs repr\u00e9sentent un probl\u00e8me de taille pour les pathologistes, car l’absence de cellules anormales peut \u00eatre due \u00e0 une erreur d’\u00e9chantillonnage (aucune cellule anormale recueillie) ou \u00e0 des erreurs d’interpr\u00e9tation (identification incorrecte des cellules anormales sur la lame). <\/p>\n
\nLes voies respiratoires communiquant avec l’ext\u00e9rieur par le biais de l’oropharynx, les \u00e9chantillons broncho-pulmonaires peuvent contenir diverses substances externes (par exemple, pollen, organismes ferrugineux) et contaminants oraux (par exemple, Candida, actinomyc\u00e8tes). <\/p>\n
\nTous les types d’organismes peuvent affecter les voies respiratoires, mais l’examen cytologique est plus appropri\u00e9 pour ceux \u00e0 l’origine d’alt\u00e9rations cytomorphologiques (par exemple, inclusions virales) ou pour les organismes visuellement identifiables (par exemple, hyphes fongiques). Les microphotographies de cette section illustrent les types d’organismes les plus courants. Parmi les infections virales, le virus de l’herp\u00e8s simplex et le cytom\u00e9galovirus provoquent des inclusions intranucl\u00e9aires caract\u00e9ristiques et, dans le cas du cytom\u00e9galovirus, des inclusions intracytoplasmiques.<\/p>\n
\nLes limites des caract\u00e9ristiques morphologiques des principaux types de cancer du poumon sont souvent confuses, car diff\u00e9rents types de tumeurs peuvent \u00eatre combin\u00e9s, ce qui peut poser des probl\u00e8mes de diagnostic. Par exemple, on observe un carcinome autre qu’\u00e0 petites cellules avec 5 \u00e0 10 % des cas de carcinome \u00e0 petites cellules. Ce composant autre qu’\u00e0 petites cellules peut \u00eatre un carcinome \u00e9pidermo\u00efde, un ad\u00e9nocarcinome ou un carcinome \u00e0 grandes cellules, pr\u00e9sent individuellement ou en combinaison. <\/p>\n
\nDans le carcinome \u00e9pidermo\u00efde, les cellules sont dispos\u00e9es en amas coh\u00e9sifs ou sous forme isol\u00e9e dans un fond de n\u00e9crose. Leur forme et taille sont variables. Ces cellules peuvent \u00eatre petites et dysk\u00e9ratosiques, l\u00e9g\u00e8rement plus grandes qu’une cellule m\u00e9taplasique ou, souvent, avoir le diam\u00e8tre d’une cellule \u00e9pith\u00e9liale bronchique normale. Des formes bizarres (t\u00eatards, perles de k\u00e9ratine de cellules tumorales, etc.) peuvent \u00eatre observ\u00e9es dans les formes k\u00e9ratinisantes du cancer du poumon. <\/p>\n
\nLes ad\u00e9nocarcinomes prennent g\u00e9n\u00e9ralement naissance dans les parties p\u00e9riph\u00e9riques du poumon. Il s’agit de la seconde tumeur maligne la plus courante chez la femme. L’ad\u00e9nocarcinome acineux repr\u00e9sente le type morphologique d’ad\u00e9nocarcinome le plus fr\u00e9quent. Cette tumeur maligne forme des structures glandulaires qui, selon le degr\u00e9 de diff\u00e9renciation, forment des structures tridimensionnelles susceptibles d’avoir une lumi\u00e8re glandulaire centrale. Dans les tumeurs moins bien diff\u00e9renci\u00e9es, ce crit\u00e8re peut \u00eatre absent, et le diagnostic sera d\u00e9termin\u00e9 par les caract\u00e9ristiques cytoplasmiques. Les ad\u00e9nocarcinomes pr\u00e9sentent un cytoplasme abondant pouvant \u00eatre vacuolis\u00e9 ou plein de bulles. En raison de la quantit\u00e9 inf\u00e9rieure de k\u00e9ratine cytoplasmique, la bordure cytoplasmique est moins nettement d\u00e9finie que dans le carcinome \u00e9pidermo\u00efde. <\/p>\n
\nLes cellules du carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 grandes cellules ne pr\u00e9sentent pas les caract\u00e9ristiques de la diff\u00e9renciation malpighienne ou glandulaire, et elles sont “grandes”. Elles sont souvent g\u00e9antes, pl\u00e9omorphes et ont des caract\u00e9ristiques nucl\u00e9aires malignes \u00e9videntes. Les cellules peuvent \u00eatre multinucl\u00e9\u00e9es, la chromatine se pr\u00e9sente en motte grossi\u00e8re et des macronucl\u00e9oles peuvent \u00eatre pr\u00e9sents. Comme les cellules isol\u00e9es pr\u00e9dominent, le diagnostic diff\u00e9rentiel inclut d’autres tumeurs malignes, comme le m\u00e9lanome et le lymphome \u00e0 grandes cellules. <\/p>\n
\nLe diam\u00e8tre des cellules du carcinome indiff\u00e9renci\u00e9 \u00e0 petites cellules est environ 1 1\/2 \u00e0 2 fois celui d’un lymphocyte \u00e0 petites cellules. Les petites cellules sont arrondies ou en forme de carotte. \u00c0 faible grossissement, les cellules tumorales semblent ne pas avoir de cytoplasme mais, \u00e0 fort grossissement, on distingue une l\u00e9g\u00e8re trace de cytoplasme dans les cellules bien conserv\u00e9es. Les cellules peuvent se pr\u00e9senter sous forme isol\u00e9e, \u00eatre align\u00e9es dans le mucus respiratoire ou si\u00e9ger dans des groupes manquant de coh\u00e9sion. Une caract\u00e9ristique essentielle est le moulage des cellules tumorales les unes autour des autres, r\u00e9sultat de la croissance rapide de la tumeur dans l’espace confin\u00e9 de la sous-muqueuse. Parmi les autres crit\u00e8res diagnostiques importants pour le cytologiste, citons la chromatine “sel et poivre” caract\u00e9ristique, la n\u00e9crose des cellules tumorales individuelles dans les groupes et le cytoplasme peu abondant. Dans certains cas de carcinome \u00e0 petites cellules, la taille des cellules est plus importante et leur diam\u00e8tre est environ 3 fois celui d’un lymphocyte. Ces cas appartiennent au sous-type interm\u00e9diaire de carcinome \u00e0 petites cellules d\u00e9fini par l’OMS en 1981. Cette tumeur peut s’av\u00e9rer difficile \u00e0 distinguer d’un carcinome \u00e0 grandes cellules mal diff\u00e9renci\u00e9. Le carcinome neuro-endocrinien \u00e0 grandes cellules repr\u00e9sente un d\u00e9fi particulier car il est tr\u00e8s proche du carcinome \u00e0 grandes cellules. <\/p>\n